一名基层特种设备监察人员读《当阳8.11事故赵红军一审判决书》后的困惑
这两天《当阳8.11事故赵红军一审判决书》在特种设备相关行业从业和行政监察人员之间广泛传阅，带来的不仅是对大家的警醒，更多的是不解和自危。本人仔细阅读了判决书原文和事故调查报告，试图查找出渎职与事故发生的联系，遍寻法官的审判逻辑，最终的体会就是：欲加之罪何患无辞，套用《人民的名义》中腐败法官陈清泉的话：“法律的解释权在我，怎么判和解读我说了算。”下面结合判决书和事故调查报告来逐条谈谈本人的一点看法。被告人及其辩护人提出以下观点（《当阳8.11事故赵红军一审判决书》）
1.发生事故的特种设备处于调试或试运行阶段，不是“违法投入使用”，赵红军所在当阳市质量技术监管局只有在特种设备经监督检验合格办理使用登记证之后才有 监管职责，即矸石发电公司未办理使用登记即投入使用，其违法行为应由登记部门宜昌市质量技术监督局查处，当阳质量技术监督局不是执法主体，故赵红军没有对矸石发电公司特种设备的监管职责。
2.赵红军持B类安全监察员证，只能行使行政程序类监察执法，事故喷嘴的质量缺陷未在湖北省特检院宜昌分院前期技术检验检测监督中发现并排除，赵红军不可能在后期正式投入使用时通过行政程序监察发现，事故的发生与赵红军是否履职尽责没有法律上的因果关系。
3.当阳市人民政府《关于集中开展安全生产大检查大排查的紧急通知》要求对全市特种设备“全覆盖”检查与部门规章相抵触而无效，当阳市质量技术监督局两名监管人员不可能在短期内对全市5700多台设备完成检查，赵红军在《关于集中开展安全生产大检查大排查的紧急通知》下发后曾二次到事故单位巡查，并非没有履职。故指控赵红军的玩忽职守罪不能成立。
法院的判决认定如下：（《当阳8.11事故赵红军一审判决书》）
本院认为，被告人赵红军作为国家机关工作人员，怠于行使对特种设备及操作人员的监管职责，造成重大安全事故，致使国家和人民利益遭受重大损失，情节特别严重，其行为已构成了玩忽职守罪，应依法处罚。公诉机关指控的事实清楚，证据确实、充分，罪名成立。关于赵红军及其辩护人提出矸石发电公司的锅炉和压力管道安装未经检验办理使用登记，当阳市质量技术监督局及赵红军对矸石发电公司的锅炉和压力管道安装没有监管职责的辩解和辩护意见，经查：
1、《锅炉压力容器使用登记管理办法》已被《压力容器使用管理规则》和《锅炉使用管理规则》所取代，“只有办理了注册登记的特种设备才按属地管辖的原则由县级质监部门履行日常监管职责”的规定已失效。
2、矸石发电公司从2016年7月13日起，已连续稳定 向华强化工集团供汽、两机两炉已全部稳定负荷运行，即矸石发电公司已违规投入供热供电生产，即使事故设备未经检验办理使用登记，赵红军所在的当阳市质量技术监督局也应主动执法，发现违规行为而责令矸石发电公司停止违法行为；即使当阳市质量技术监督局没有行政监察执法资格，也有及时向负责特种设备安全监督管理的上级部门报告查处的义务。故赵红军不能以矸石发电公司“未经检验办理使用登记”来推卸自己的监管责任，该辩解和辩护意见不能成立，本院不予支持。
3、关于赵红军及其辩护人提出赵红军持B类安全监察员证，无力发现并排除事故喷嘴质量缺陷这样的技术监察问题，事故的发生与赵红军是否履职尽责没有法律上的因果关系的辩解和辩护意见，经查，“8·11”重大高压蒸汽管道裂爆事故调查组认定管道检验检测没有按标准规范进行，监管缺失是该事故的原因之一，当阳市质量技术监督局作为当阳市对特种设备安全监督管理的唯一行政执法主体，负有对包括矸石发电公司在内的企业的特种设备安全监督管理职责，且特种设备管理、操作人员没有相应的资质，遇事判断、处置不力也是导致事故发生、损失扩大的原因，赵红军对发生事故的特种设备的管理人员、操作人员进行监督检查不需其持A类安全监察员证，故赵红军不履职尽责与事故的发生有法律上的因果关系，赵红军持B类安全监察员证不影响其依法履行对特种设备管理、操作人员的监察职责，该辩解和辩护意见不能成立，本院不予支持。
4、关于赵红军及其辩护人提出当阳市人民政府要求对全市特种设备安全检查“全覆盖”既与规章相悸，又因执法人员少而无法完成的意见，经查，矸石发电公司是有大量特种设备的重点安全检查监督单位，赵红军应按当阳市政府文件精神、局领导的指示对矸石发电公司的特种设备进行重点监督检查，不能以工作量大、无法完成来否认自己的责任，该意见也不能成立，本院不予支持。
考虑到发生事故系多因一果，综合全案可对赵红军从轻处罚。据此，根据被告人犯罪的事实、犯罪的性质、情节和对社会的危害程度，依照《中华人民共和国刑法〉第三百九十七条第一款、第七十二条规定，判决如下： 被告人赵红军犯玩忽职守罪，判处有期徒刑三年，缓刑三年。
以下为本人对此案审的几点看法：
第一，对事故调查报告部分内容不予认同。“供应商昂戈力公司在明知自身不具备生产高温高压设备资质和条件的情况下，违法制造质量严重不合格的劣质事故喷嘴，并伪造产品检测合格证。其生产的事故喷嘴，将管道本体断开，人为在喷嘴两端与管道断口，增加了两圈异种钢焊缝进行焊接，焊缝最薄处有效厚度仅1-2mm，远远低于规范要求的21.2mm。且焊接接头还存在未焊透、未熔合的情况，焊缝有效承载能力远远不能满足高压主蒸汽管道强度要求……事故喷嘴虽然是一种流量计，但也是高温高压蒸汽管道的一部分，具有压力管道的全部功能。管道检验检测机构没有执行管道有关规定，对事故喷嘴既未进行液压和气压等压力试验，也未进行“三代一”，即采用无损检测、管道系统柔性分析和泄漏试验代替压力试验，致使事故喷嘴的两条焊缝未进行检验检测，埋下了重大事故隐患。质监部门在进行特种设备监管时，对事故喷嘴具备压力管道全部功能这一特性视而不见，以事故喷嘴未列入特种设备目录为由，机械执行规范标准，对事故喷嘴不检不管，监管严重缺失。”（《湖北当阳市马店矸石发电有限责任公司“8•11”重大高压蒸汽管道裂爆事故调查报告》）2013年6 月29 日第十二届全国人民代表大会常务委员会第三次会议通过的《中华人民共和国特种设备安全法》明确了特种设备的基本制度，其中之一就是国家对特种设备实行目录管理。该法第二条规定：特种设备的生产（包括设计、制造、安装、改造、修理）、经营、使用、检验、检测和特种设备安全的监督管理，适用本法。本法所称特种设备，是指对人身和财产安全有较大危险性的锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施、场（厂）内专用机动车辆，以及法律、行政法规规定适用本法的其他特种设备。国家对特种设备实行目录管理。特种设备目录由国务院负责特种设备安全监督管理的部门制定，报国务院批准后执行。从这条可见看出，某种设备是否属于设备最终由国务院批准为准，是由国务院说了算！事故调查组应该没有这种权力。而目前的特种设备目录并不包括“喷嘴”。调查报告认定的“事故喷嘴虽然是一种流量计，但也是高温高压蒸汽管道的一部分，具有压力管道的全部功能”以及“质监部门在进行特种设备监管时，对事故喷嘴具备压力管道全部功能这一特性视而不见，以事故喷嘴未列入特种设备目录为由，机械执行规范标准，对事故喷嘴不检不管，监管严重缺失。”似乎有失公允。
第二，事故调查报告主体的合法性 。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等规定，经省人民政府批准，于8月12日成立由时任省安监局局长刘旭辉为组长，省安监局、省监察厅、省公安厅、省质监局、省能源局、省总工会等部门和宜昌市人民政府有关人员为成员的湖北省当阳市马店矸石发电有限责任公司“8•11”重大高压蒸汽管道裂爆事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请省人民检察院派员参加，并聘请热电设计和运行管理、特种设备检验检测、金属材料焊接等多个方面的专家组成专家组参加事故技术调查工作，聘请有关检验检测和勘测设计机构进行了检测鉴定。由此可见本案是一起安全生产责任事故，最多算成特种设备相关事故，结果负责安全生产监督管理的当阳市安全生产局相关人员无任何责任，恰恰把板子实打实地打到了当阳市质监局相关人员的屁股上。看来事故调查的主体对于事故最终追、问责有很大作用，并非与法治成正性相关。按照《特种设备事故报告和调查处理规定》第二十条：依照《特种设备安全监察条例》的规定，特种设备事故分别由以下部门组织调查：（二）重大事故由国家质检总局会同有关部门组织事故调查组进行调查处理，故本事故的定性与最终问责导向出现了偏差。
第三，关于赵红军持B类安全监察员证不影响其依法履行对特种设备管理、操作人员的监察职责，该辩解和辩护意见不能成立这点予以认同。经查，“8·11”重大高压蒸汽管道裂爆事故调查组认定管道检验检测没有按标准规范进行，监管缺失，是该事故的原因之一，当阳市质量技术监督局作为当阳市对特种设备安全监督管理的唯一行政执法主体，负有对包括矸石发电公司在内的企业的特种设备安全监督管理职责，且特种设备管理、操作人员没有相应的资质，遇事判断、处置不力也是导致事故发生、损失扩大的原因，赵红军对发生事故的特种设备的管理人员、操作人员进行监督检查不需其持A类安全监察员证，故赵红军不履职尽责与事故的发生有法律上的因果关系，赵红军持B类安全监察员证不影响其依法履行对特种设备管理、操作人员的监察职责。但是本案发生的直接原因是流量计本体的产品质量问题，作为专业的技术部门宜昌市特检分院检验高级工程师都未能发现，苛求行政监察人员承担未发现隐患的责任，有点过于严苛。
第四，对事故发生的电站锅炉主蒸汽管道及锅炉未办理使用登记的情况的理解。按照《关于压力管道气瓶安全监察工作有关问题的通知》（质检办特（2015）675号）规定：“锅炉与用热设备之间的连接管道总长小于等于1000米时，该锅炉及其相连接的管道可由持有锅炉安装许可证的单位一并进行安装，由具备相应资质的安装监检机构一并实施安装监督检验，并可随锅炉一并办理使用登记。”电站锅炉主蒸汽管道随锅炉本体一起检验并办理使用登记。事发时当阳矸石发电公司锅炉尚在按照《中华人民共和国电力行业标准》（DL5190.2-2012）电力建设施工技术规范：“第2部分：锅炉机组，13.7.4 对于300MW及以上的机组，锅炉应连续完成168h满负荷试运；对于300MW及以下的机组宜分72h和24h两个阶段进行，连续完成72h满负荷试运行后，停机进行全面的检查和消缺，消缺完成后再开机，连续完成24h满负荷试运行，如无须停机消除的缺陷，亦可连续运行96h. ”要求，进行168小时试运行。只有通过试运行后才能出具检验合格报告然后办理使用登记证。故本事故中的锅炉为尚未正式投入使用的特种设备，当阳市质监局对本事故锅炉是不具备安全监管职责的。但是在电站锅炉试运行期间当事人两次到该单位巡查，未发现相关人员未能持证上岗确实存在疏忽。
第五，关于赵红军及其辩护人提出当阳市人民政府要求对全市特种设备安全检查“全覆盖”既与规章相悸，又因执法人员少而无法完成的意见，不予完全认同。“经查，矸石发电公司是有大量特种设备的重点安全检查监督单位，赵红军应按当阳市政府文件精神、局领导的指示对矸石发电公司的特种设备进行重点监督检查，不能以工作量大、无法完成来否认自己的责任，该意见也不能成立，本院不予支持。不予认同。从2015年6月，矸石发电公司项目主体工程开工建设。2015 年9月起，矸石发电公司相继有锅炉、压力管道等特种设备开始安装并在质量监督部门办理开工手续，身为当阳市质量技术监督局特监科科长的被告人赵红军通过开工告知，得知矸石发电公司有大量特种设备正在安装，遂将其纳入日常监督检查范围。2016年1月13日，赵红军对矸石发电公司进行现场监督检查，并填写了《特种设备现场安全监督检查记录》，该《检查记录》显示：此次检查的类别为“日常监督检查”，通过检查发现该公司正在安装3台电站锅炉，安装单位江苏天目公司有锅炉安装一级资质。2016年3月22日，赵红军到矸石发电公司检查起重机械是否申报监督检验。
2016年6月1日，当阳市人民政府下发《关于集中开展安全生产大检查大排查的紧急通知》，要求当阳市质量技术监督局作为特种设备安全的责任单位，对特种设备安全进行专项检查，检查的总要求是“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”，通过检查全面摸清安全隐患和薄弱环节，彻底排除重大安全隐患。专项检查内容包括：起重机械、锅炉、压力容器、 电梯等特种设备和特种车辆的安全隐患排查治理情况，打击非法制造、非法安装、未定期维保、无证作业、非法使用特种设备、特种车辆情况。当阳市质量技术监督局局长柳青、副局长徐皓批示此次专项检查“由特监科负责”。赵红军作为此次专项检查的具体负责人，明知矸石发电公司作为当阳市重点建设项目，有大量特种设备在安装、使用，本应按照“全覆盖”的要求将其作为专项监督检查的重点，但赵红军却未按要求将矸石发电公司纳入专项监督检查计划，至2016年8月11日，赵红军未到该公司进行专项监督检查，对该公司锅炉未经检验和高压主蒸汽管道逾期未办理使用登记即投入使用、特种设备安全管理人员无证上岗、操作人员持证不符等违法行为没有发现并查处。2016年8月11日14时49分，矸石发电公司2号锅炉高压主蒸汽管道上的“一体焊接式长径喷嘴”发生裂爆，导致管道断裂，高温高压蒸汽大量喷射外泄，造成22人死亡，4人重伤，直接经济损失2313万元的重大安全事故。”由此可见当事人确实按照《特种设备现场安全监督检查规则》进行了特种设备检查，2016年1月13日，赵红军对矸石发电公司进行现场监督检查，并填写了《特种设备现场安全监督检查记录》，该《检查记录》显示：此次检查的类别为“日常监督检查”，通过检查发现该公司正在安装3台电站锅炉，安装单位江苏天目公司有锅炉安装一级资质。2016年3月22日，赵红军到矸石发电公司检查起重机械是否申报监督检验。华强化工集团和矸石发电公司擅自组织人员从2016年5月16日至7月1日对3台锅炉、2台汽轮发电机组陆续开展（72h+24h）调试运行。2016年7月2日到7月11日，华强化工集团组织设备大修，矸石发电公司同步停机检修消缺。检修完成后，华强化工集团和矸石发电公司在未开展锅炉安全检测验收、未与供电公司签订并网调度协议、未办理调试质量验收和对资料进行完整归档以及没有按照机组考核期要求开展未完成项目的调试和消缺、完善工作的情况下，擅自转入供热供电生产。从2016年7月12日至8月5日锅炉、汽机陆续投入运行（其中1号发电机定子因故障返制造厂修理后，于7月31日运回矸石发电公司，8月5日安装完成），从2016年8月6日至8月11日14时49分事故发生，处于两炉两机连续运行、一台锅炉未运行状态。（《湖北当阳市马店矸石发电有限责任公司“8•11”重大高压蒸汽管道裂爆事故调查报告》）由此可见当事人进入湖北当阳市马店矸石发电有限责任公司进行特种设备监察时，该锅炉尚处于安装调试阶段，并未正式投入使用。故对：“该公司锅炉未经检验和高压主蒸汽管道逾期未办理使用登记即投入使用、特种设备安全管理人员无证上岗、操作人员持证不符等违法行为没有发现并查处”没有合理理由支撑，退一步讲《中华人民共和国特种设备安全法》第三十三条规定：特种设备使用单位应当在特种设备投入使用前或者投入使用后三十日内，向负责特种设备安全监督管理的部门办理使用登记，取得使用登记证书。登记标志应当置于该特种设备的显著位置。故湖北当阳市马店矸石发电有限责任公司的三台电站锅炉在通168h试运行检测后，湖北特种设备检验院作出书面《锅炉全面检验合格报告》后，一个月内办理使用登记即可。而对于“未按照国家有关规定配备特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员的行为”应当依据《中华人民共和国特种设备安全法》第八十六条第一项的规定，限期该单位按照国家有关规定配备特种设备安全管理人员、检验人员和作业人员。并非责令该单位立即停止相关特种设备。另外，当事人在事发前并未将湖北当阳市马店矸石发电有限责任公司作为专项检查的重点单位是其认为安全风险较大的特种设备尚未正式投入使用，对其他重点风险单位进行排查，且当阳市质量技术监督局二名监管人员不可能在短期内对全市5700多台设备完成检查，赵红军在《关于集中开展安全生产大检查大排查的紧急通知》下发后曾二次到事故单位巡查，并非没有履职。
第六，安监系统与该事故竟然未有半点牵连。湖北当阳市马店矸石发电有限责任公司是发生事故的热电联产项目建设单位。该公司初始设立于2002年11月6日，原注册地为当阳市育溪镇马店村，法定代表人双国庆，经营范围为火力发电、灰渣销售等。2014年，华强化工集团股份有限公司投资控股矸石发电公司，出资6700万元，占股67%；湖北神州新能源发电股份有限公司（法定代表人双国庆）出资3300万元，占股33%。想必该企业一定是当阳当地比较知名的大型骨干企业。按照《中共中央国务院关于加强安全生产领域改革发展的意见》（中发〖2016〗32号）《国家能源局、国家安全监管总局关于推进电力安全生产标准化建设工作有关事项的通知》（国能〖2015〗126号）2015年6月30日前相关电力行业单位应该完成安全生产标准化达标工作。另《湖北省人民政府办公厅关于深化企业安全生产标准化建设的指导意见》（鄂政办发〖2013〗3号）的要求，2013年，规模以上企业全部达到安全标准化三级以上水平。2015年，规模以下企业全部达到安全标准化三级以上水平。因此该企业应该已经是实施 “安全生产标准化”管理的单位。该制度对相关企业安全生产有所要求，特种设备管理是其中的一个重要组成部分，从事故调查报告来看未涉及当阳市安全生产监督管理部门对此内容的任何监管痕迹以及承担相应的监管责任。只因为事故调查组长是时任湖北省省安监局局长刘旭辉，而湖北省安监系统无一人而未被问责，显失问责的公平性。另外宜昌市发展和改革委员会负有申报能源项目的初审和管理职责。没有依法履行职责，对落实省发改委项目核准文件中有关事项要求监督管理不到位，仅将省发改委核准项目文件转发当阳市发展和改革局，对能源项目在建设过程中不跟踪督办、不监督检查。对矸石发电公司热电联产项目未按省发改委核准内容建设的问题失察失管。最终相关部门的工作人员无一人被追究刑事责任，给我错觉：“一个未办理户口登记的未成年辍学少年无证驾驶冲向人群，造成重大人员伤亡最终把辍学前的班主任给抓起来判刑了，理由是未履行义务教育规定有效规劝该少年返校继续接受教育。”
第七，因果关系，是原因与结果之间引起与被引起的关系。刑法上的因果关系，是指行为人的实行行为与危害结果之间的“原因与结果”的关系。关于因果关系，刑法理论和审判实践都以条件说为主流。条件说的基本公式为：没有前者行为就没有后者结果时，前者就是后者的原因。条件关系并不是指“有A则有B”这一充分条件，相反是指“无A则无B”这一关系，也就是说，在假定性地排除A这一条件之时，就不会出现B这一结果。符合上述公式，就认为前行为A与后结果B之间存在因果关系。条件关系是一种经验上的原因，许多情况下，条件就是原因，但在另一些情况下，条件不一定就是原因。本案中当事人被判玩忽职守罪，当阳事故发生的根本原因是使用了产品质量不合格的流量计，即便当事人认真履职矸石发电公司的锅炉办理了使用登记，相关锅炉作业人员取证了特种设备作业人员证，该单位还是会发生管道爆裂事故，只是时间早晚和应急操作事故妥当的事情。由此可见追究当事人玩忽职守罪似乎不存在必要的法理支撑。
第八，本案中当事人应当追究行政党纪责任毋庸置疑。参照《天津港“8.12特别重大火灾爆炸事故调查报告”》相关处理情况进行问责追责。潘维生，中共党员，天津市滨海新区市场和质量监督管理局质量管理处处长。任滨海新区市场和质量监督管理局塘沽分局局长期间，未认真履行职责，未组织对瑞海公司特种设备使用情况及特种设备作业人员持证上岗情况开展监督检查。对上述问题负有重要领导责任，建议给予记大过处分。本案中当事人在电站锅炉试运行期间两次进入该公司进行特种设备，未能发现无特种设备作业人员证人员参与锅炉调试运行工作，确实存在疏忽，但与事故发生无必然联系，应当按照相关党纪行政规章制度对当事人进行问责。
第九， 特种设备事故调查应坚持法治意识导向。确实通过严密的设备技术鉴定、情景模拟等手段，分析出事故的发生原因，再依次追究各个环节、部门、人员的责任，力争让所有被追责、问责的人员心服、口服而不是一味地为发生责任事故必然有人玩忽职守或渎职来买单以抚慰遇难家属和回应舆论关切。检察院也要摈弃“这事是你管的吗？管好了吗？你没管是玩忽职守，你管出事故了是渎职”的有罪推论。依法问责既要依据《中华人民共和国特种设备安全法》、《中华人民共和国刑罚》也要依据特种设备相关的安全技术规范进行，对于已履职尽责赦免责任情形应予以确认，通过其它方式来教育警醒其它单位和个人今后工作不要再出现类似错误。血淋漓的事故和沉重的问责给大家以深刻教训，现在国家市场监管总局已经组建快半年了，作为一名基层的特种设备监察人员，我们更渴望总局尽快和最高检、最高法、监察委等部门共同形成一份书面的“职责尽责、尽职免责”清单，让大家安心踏实做好基础工作，彻底摆脱现在人人自危的状态。近期中央办公厅印发了《关于进一步激励广大干部新时代新担当新作为的意见》，相信有关部门一定能够营造出一份让广大干部尽心干事业的环境，为全面实现中华民族的伟大复兴贡献一份力量！